"Chirurgie gastrique et chirurgie plastique"
ALLEGRO FORTISSIMO ET LE GROS
RENCONTRE MÉDICALE DU 14 JUIN 2003

Intervenants :

  • Dr Peuteil, psychiatre, spécialiste des troubles du comportement alimentaire à l’hôpital de Besançon (25), collaborateur à l’INSERM et spécialiste de la boulimie
  • Dr Daoud, chirurgien plasticien à l’hôpital de Gonesse (93), spécialiste de la chirurgie reconstructrice
  • Dr Rizk, spécialiste de chirurgie gastrique de l’obésité à l’hôpital Jean Verdier de Bondy (93)

Avec la participation du Dr Apfeldorfer et du Dr Zermati du GROS (Groupe de réflexion sur l’Obésité et le Surpoids), de membres du GROS et du Docteur Martin, chirurgien gastrique à l’hôpital Saint Michel

Introduction  du sujet et présentation des intervenants

Objectif de la réunion : informer les personnes de forte corpulence sur les pratiques et  les conséquences des interventions de  chirurgie gastrique de l’obésité (gastroplastie, by pass)  afin de leur permettre de choisir en connaissance de cause.

Allegro Fortissimo, indépendamment des phénomènes de mode pour ces pratiques chirurgicales, n’a pas de position « pour » ou « contre » la gastroplastie, mais s’inquiète du non respect du protocole établi pour ces interventions. La chirurgie gastrique liée à l’obésité s’inscrit dans un environnement pluridisciplinaire qui relie le corps à la pensée dans un contexte social et culturel. Les troubles du comportement alimentaire ne peuvent pas être résolus d’un simple coup de bistouri. Ils doivent être pris en compte impérativement AVANT l’intervention. Or, bien souvent, le patient ne rencontre qu’une seule fois un psychiatre pour donner son aval à l’intervention qu’il a programmé et aucun suivi psychologique n’est assuré.

Il ne s’agit nullement de dire qu’il ne faut pas maigrir mais simplement d’évaluer ce qui est proposé. Nous savons que pour aller mieux quand les complications de l’obésité surgissent, il suffit de perdre 10 à 15% de son poids.

Notre société présente le gros comme un mort en sursis. La tentation est forte alors d’essayer les solutions les plus drastiques pour maigrir. Mais aujourd’hui, les traitements et régimes sont souvent aléatoires. De même, la chirurgie gastrique souvent utilisée comme la solution de la dernière chance, se solde parfois par un échec et la désillusion est terrible. Comment alors ne pas culpabiliser ?

Nous ne mettons pas en doute les compétences des chirurgiens mais nous nous questionnons au-delà du symptôme et de sa prise en charge.

Intervention du Dr Peuteuil

3 faits divers récents démontrent si besoin était que l’obésité est vraiment un problème actuel de notre société.

  •  La justice s’est montrée impuissante face à une femme de 200 kgs, ne pouvant sortir de son lit, que la police a refusé d’appréhender dans ces conditions.

  • Une femme de 265 kgs a dû être treuillée par une grue de son lit pour être transférée à l’hôpital où elle devait décéder quelques heures plus tard. Comment une personne ayant eu un suivi médical régulier a-t’elle pu voir son état se dégrader à ce point sans que personne n’intervienne ?

  • Une femme ayant fait une gastroplastie sans en informer son entourage est décédée d’inanition, car son anneau  s’était déplacé et étranglait son œsophage. Elle ne pouvait donc plus se nourrir. Les médecins qu’elle avait alors consultés n’avaient rien détecté.

 L’obésité est devenue un problème politique et socio-économique. (« Chasse aux gros » aux USA depuis 1990)

Aucune loi précise, aucun consensus du corps médical, rien ne borde vraiment ces pratiques. Mais les faits sont là :

  • * De plus en plus de demandes sont enregistrées

  • * en moyenne, 20 kg de perte de poids en 12 mois 

  • * plus de 20% des patients ne perdent pas de poids

  • * certaines pathologies associées à l’obésité peuvent appuyer la demande de pose d’anneau gastrique

  • * des problèmes gastriques et souvent des dépressions interviennent à moyen terme.

Le protocole de chirurgie gastrique associée à l’obésité prévoit :

  •   Chirurgie réservée aux obèses massifs (IMC>40)

  •  Un an de prise en charge par une équipe pluridisciplinaire :

    • (1 chirurgien gastrique, 1 médecin généraliste, 1 nutritionniste, 1 psychiatre)

  • Le patient de doit pas présenter de troubles émotionnels, psychiatriques, alimentaires, socio-économiques

La gastroplastie ne peut être envisagée qu’après un constat d’échec des autres méthodes d’amaigrissement. La vérification de ces échecs doit être faite par un médecin, quand l’attitude diététique s’est montrée efficace mais intolérable à long terme.

D’autre part, ces échecs ont généralement entretenu le cercle du jugement et de la culpabilité : « je manque de volonté ». La dépression peut en découler, d’où le caractère primordial de la vérification de l’état psychique du patient, à la fois par le médecin généraliste et par le psychiatre.

La gastroplastie peut dans l’esprit du patient remplacer le manque de volonté. Le patient « choisit » donc la contrainte physique, ce qui n’est en fait pas vraiment un choix, mais la dernière solution. Or la gastroplastie ne peut en aucun cas résoudre les problèmes de comportement alimentaires, mais ne fait que les déplacer. Pour beaucoup de patients qui sont mal préparés, la nourriture reste l’ennemi.

Le régime imposé se fait dans une soumission « passive » qui se termine le plus souvent par un échec. La culpabilité s’en trouve accrue. Dans le cas de la gastroplastie, la soumission devient « acceptée » menée par le chirurgien. La gastroplastie peut alors donner l’illusion de l’espoir suprême, en effaçant tous les échecs vécus pour les régimes avortés. Le chirurgien devient l’acteur de l’amaigrissement, ce qui, dans l’esprit du patient, peut remplacer le manque de volonté. Le chirurgien est alors vu par le patient comme le maître tout puissant, l’unique interlocuteur, mettant à l’écart les autres médecins de l’équipe. Le danger vient du fait que le patient reporte la responsabilité de la perte de poids sur le chirurgien « seigneur des anneaux » : des problèmes d’identité et de dépression peuvent alors survenir. Il est essentiel que le patient reprenne la responsabilité de son amaigrissement. Si les régimes ont crée le phénomène du poids « yo-yo », la gastroplastie peut devenir le « yo-yo » de l’anneau. Le patient demande au chirurgien de « resserrer » ou « desserrer » l’anneau.

Le rôle du psychiatre est de retrouver l’origine du mal-être du patient, d’aider le patient à retrouver la mémoire de son corps, et enfin de l’aider à comprendre que l’avenir ne se comprend pas forcement en terme pondéral.

La gastroplastie doit donc impérativement prendre en compte les 3 aspects suivants :

            Chirurgical : un geste délicat

            Nutritionnel : le diagnostic doit être posé AVANT l’intervention, mais la prise en charge doit, elle, intervenir avant, pendant et après.

            Psychologique : prise en charge de l’obèse avec sa propre histoire passée, présente et future pour l’aider à accepter la perte de poids, celui-ci ayant une signification importante dans la vie actuelle du patient.

La gastroplastie est un acte chirurgical complexe, qui devrait se faire avec l’encadrement d’une équipe multidisciplinaire, selon le schéma suivant :

CE QUI DEVRAIT ETRE

Zone de Texte: Cadre administratif
Zone de Texte: Patient
Zone de Texte: Médécin généraliste
Zone de Texte: Nutritionniste
Zone de Texte: Psychiatre
Zone de Texte: Chirurgien
Zone de Texte: Cadre associatif *
 

 

 

 

 

 

* Attention, certaines associations prônent la gastroplastie à tout va, sans insister sur le respect du protocole

Malheureusement, le schéma aujourd’hui constaté est plutôt le suivant

CE QUI EST AUJOURD’HUI :

 

 Zone de Texte: Patient
Zone de Texte: Chirurgien
Zone de Texte: Psychiatre
Zone de Texte: Nutritionniste
Zone de Texte: CPAM
 

 

 

 

 

La procédure aujourd’hui appliquée prévoit d’obtenir un certificat médical de non-contre-indications à la gastroplastie, alors que qu’elle devrait être d’obtenir un certificat médical d’indication à la gastroplastie avant de demander la prise en charge pas la Caisse d’Assurance Maladie

De même, il serait souhaitable de respecter après l’intervention le schéma suivant :  

 

 

Zone de Texte: Patient opéré
Zone de Texte: Psychiatre
Zone de Texte: Nutritionniste
Zone de Texte: Chirurgien
 

 

 

 

La gastroplastie n’est pas forcement plus efficace que les régimes, mais certainement plus dangereuse et plus lourde de conséquences à long terme. Elle doit devenir le début de la procédure et NON l’aboutissement !

Intervention du Dr Daoud

La chirurgie plastique intervient au même titre que le suivi psychologique du patient après l’intervention, après même la perte de poids. Il est essentiel que le poids du patient soit stabilisé pour envisager une chirurgie plastique. Il est toutefois important d’assimiler le fait que le corps ne peut redevenir parfait, que les chirurgiens plasticiens ne sont en aucun cas des magiciens, malgré la croyance très répandue. Une intervention chirurgicale plastique peut intervenir pour effacer un défaut, revenir à un état antérieur ( pas toujours), mais ne peut réaliser l’image du corps idéal. Elle peut en outre déboucher sur des problèmes de cicatrisation, des complications qui peuvent aller jusqu’au drame.

Question : Comment obtenir des informations précises ? Comment sélectionner un bon chirurgien plasticien ?

Réponse : Les 2 meilleures méthodes pour obtenir renseignements et coordonnées sont les suivantes :

* S’adresser à l’ordre des médecins (sur les 4000 chirurgiens plasticiens qui officient en France, seuls 600 peuvent se prévaloir de la recommandation de l’ordre des médecins Attention aux miroirs aux alouettes !

* S’adresser à son médecin généraliste, qui pourra non seulement apporter des éléments de réponses à vos questions, mais également pour recommander un chirurgien plasticien.

Question : A partir de quel poids peut-on envisager une chirurgie abdominale ? Que peut-on faire si l’on a encore un poids élevé ?

Réponse : la chirurgie plastique ne peut faire maigrir les femmes de 120, 130 ou 140 kgs ! Les demandes viennent essentiellement de personnes jeunes.

Question : (Sylvie Benkemoun) : Cela revient-il à dire qu’une femme de plus de 100 kgs ne peut avoir recours à la chirurgie plastique pour un problème particulier ?

Réponse : Certaines femmes stabilisées présentent des cas de chirurgie plastiques particuliers ou des déséquilibres : bras, ventre, seins. Il revient au chirurgien plasticien de prendre la décision d’opérer ou non. (diverses photographies à l’appui)

Les photographies montrent également les risques et dangers de ces opérations de chirurgie plastiques. Des interventions faites trop tôt, à un rythme trop rapproché, en trop grand nombre laissent des cicatrises importantes et traumatisantes pour le patient.

La chirurgie plastique est faite pour des personnes ayant connu un amaigrissement important, personnes qui maintenant sont minces, mais voit leur vie gênée par des morceaux de peau (ex : tablier abdominal)

Si une femme ne montre aucune volonté de maigrir, aucune intervention ne sera envisagée.

Question : les cicatrices d’intervention disparaissent-elles ou s’estompent-elles avec le temps ?

Réponse : non, elles blanchissent avec le temps, bien sûr, mais restent visibles. D’ailleurs, ce blanchissement pose problème pour les peaux noires.

Question : Quelles sont les conséquences si une de ces personnes, après avoir subi une intervention chirurgicale, regrossit ?

Aucune réponse de l’intervenant

Intervention d’un médecin nutritionniste (Dr Duret-Gossard) : Le rôle d’un nutritionniste ne se borne pas à donner des régimes à ses patients. Il est en quelque sorte le chef d’orchestre qui va enseigner au patient comment reprendre le contrôle de sa nutrition.

Reprise du Dr Daoud : Il est vital que chaque patient ait un médecin référent. On ne peut prendre en considération seulement une partie du corps, mais le corps dans sa globalité. Le patient, avec l’aide de ce médecin, doit reprendre possession de son corps et de son histoire.

Question : Existe t-il des chirurgiens plasticiens spécialistes des cuisses, du ventre, ou des seins ?

Réponse : Non, parce qu’il doit considérer le corps dans sa totalité, le chirurgien plasticien doit pouvoir faire toutes les opérations nécessaires.

Question : Peut-on alors envisager plusieurs opérations lors de la même intervention ?

Réponse : Non il est nettement préférable de faire une seule opération par intervention, à la fois pour éviter les risques de complications opératoires, mais aussi des problèmes d’asymétrie. Un maximum de précision est requis pour chaque opération

Une photographie montre le cas d’une femme pesant encore 162 kgs, mais présentant un tablier abdominal très conséquent. La décision a été prise d’opérer cette personne, car le problème ici était précis et invalidant. Si le problème de poids n’a pas été résolu (ni le problème esthétique), le problème social de cette personne a disparu.

Des problèmes sociaux ou émotionnels (je ne supporte plus mon corps tel qu’il est) peuvent justifier une opération de chirurgie plastique.

Cependant, il est essentiel que les malades soient conscients des risques que représente toute intervention, mais également des risques particuliers liés à la chirurgie plastique :

            ->Plus les dégâts sont importants, plus les cicatrices seront visibles

Question : Le terme de « malade » pour parler de ces personnes est assez choquant. Une personne peut-elle être considérée comme « malade » parce qu’elle a un morceau de peau qui pend ?

Réponse : non, c’était un lapsus. Il faut comprendre « patient »

Remarque : Pourquoi considérer ces morceaux de peau qui pendent comme des anormalités et recourir à une intervention chirurgicale ? De toute façon, en vieillissant, la peau se relâche et ce phénomène se vérifiera pour toute personne âgée. Pourquoi ne pas accepter cette peau comme une partie de notre histoire ?

Témoignage : « J’ai perdu beaucoup de poids et j’ai moi aussi un tablier abdominal qui se voit, mais effectivement je le prends pour une partie de moi, témoignant de mon combat et de mon histoire »

Autre témoignage : « Au contraire, j’ai du faire une gastroplastie, car ayant perdu plus de 100 kgs, je ne supportais plus mon corps. Il fallait que je fasse quelque chose »

Question : Quels conseils pourriez-vous nous donner pour permettre à notre peau de ne pas s’effondrer en cas de perte de poids ?

Réponse : Il n’y a rien à faire, sinon de perdre ce poids très lentement, afin de donner au corps le temps de s’habituer et de se remettre en place

Question : Quels sont les critères qui permettent une prise en charge par la Caisse d’Assurance Maladie ?

Réponse : Pas de critère particulier, sinon une obésité antérieure constatée. Il faut demander une entente préalable à votre CPAM. Mais attention, il y a souvent des dépassements d’honoraires qui restent à votre charge, ou à la charge de votre mutuelle.

Question : Une intervention chirurgicale de l’abdomen peut-elle empêcher une grossesse ultérieure ?

Réponse : Une grossesse est bien sure envisageable après une intervention abdominale, mais cela peut changer le résultat cicatriciel.

Commentaire de Sylvie Benkemoun :

Merci pour votre réalisme et votre franchise qui sont tout à fait dans la ligne de conduite d’Allegro Fortissimo qui a toujours lutté contre les abus, faux-semblants et « demi-vérités » de tout genre que les gros peuvent entendre.

Témoignage d’une personne ayant subi la pose d’un anneau gastrique il y a 22 ans. Elle était alors mineure et pesait 115 kgs. Apres avoir consulté plusieurs médecins français, qui, à l’époque ne maîtrisaient pas les techniques de chirurgie gastrique, elle s’est adressée au Dr Mason, spécialiste de la technique de « l’agrafage » de l’estomac, officiant aux Etats Unis.

L’opération considérée comme très lourde à l’époque à nécessité une prise en charge psychologique exceptionnelle, tant avant l’opération qu’après.

Cette patiente a certes perdu énormément de poids (elle pèse environ 50 kgs maintenant), mais témoigne des souffrances endurées suite à une opération de ce genre.

Intervention du Dr Rizk : 

La chirurgie gastrique liée à l’obésité peut être répertoriée en 2 catégories :

             1/ La mal-absorption / By-Pass : court-circuit d’une partie de l’appareil digestif par une dérivation directe de l’œsophage aux intestins.

C’est une intervention lourde (même si elle est faite aujourd’hui sous cœlioscopie), aux conséquences importantes et aux complications multiples possibles.

            2/ La chirurgie par pose d’anneau

Le résultat que l’on peut escompter d’une chirurgie gastrique est une perte de 60 de l’excès de poids en 2 ans  (30% atteignent ce résultat, 40% ont un résultat inférieur, 30% connaissent un échec). D’autres avantages peuvent intervenir comme la disparition de l’hypertension et du diabète.

On ne peut aujourd’hui établir de statistiques quant à la gastroplastie, car elle n’est pratiqué  en France que depuis 1994. Impossible donc d’avoir un recul de plus de 5 ans.

Les patients sont adressés soit par un hôpital, soit par l’entourage, soit par un médecin de ville. Dans le premier cas, la prise en charge est assurée immédiatement par une équipe complète : endocrinologue, nutritionniste, cardiologue, pneumologue, psychiatre

Dans les 2 autres cas, cette prise en charge devra de toute façon être faite, mais les délais seront plus longs.

S’en suivra  une demande d’entente préalable à la CPAM (réponse sous 3 mois).

Des bilans pré-opératoires (endocrinien, psychiatrique, général) sont nécessaires pour déterminer si le patient peut subir cette intervention. Certains patients, du fait de sclérose coronarienne, de problèmes oesophagiques, ou problèmes psychiatriques se verront refuser l’opération.

Les chirurgies gastriques, même si elles sont faites maintenant sous cœlioscopie, ne sont pas faites pour répondre à des questions d’esthétiques, mais doivent être réservées aux obèses massifs (IMC>40) qui rencontrent de réels problèmes de santé liés à leur surpoids.

En effet, les complications peuvent être nombreuses : cardiaques, respiratoires, digestives, nephrologiques, chirurgicales, périnatales, métaboliques, psychiatriques, sociales, voire un handicap. La complication la plus redoutée dans le cadre du By-Pass est l’occlusion intestinale.

Le principe de la pose d’anneau est de créer une poche restreignant la quantité que le patient peut avaler lors d’un repas :

 

Zone de Texte: Boîtier de commande pour serrer ou desserrer l’anneau
Zone de Texte: Estomac avec anneau
Zone de Texte: Signal de satiété envoyé au cerveau dès petite poche remplie
Zone de Texte: Estomac  sans anneau

 

 

 

 

 

 

Des ajustements doivent souvent être pratiqués après l’intervention. Le premier serrage de l’anneau est effectué 3 semaines après l’opération, puis d’autres peuvent intervenir selon la perte de poids. Suivi psychiatrique et visites médicales sont impératives.

Si l’anneau n’est pas suffisamment serré, aucun amaigrissement ne sera constaté. Mais s’il l’est trop, le patient ne peut plus s’alimenter et vomit la nourriture. Si des vomissements se produisent, c’est que l’anneau n’est pas correctement posé ou serré.

D’autres complications, plus graves, peuvent également se produire :

ð     dilatation de poche (glissement de l’anneau qui strangule alors le haut de l’estomac)

ð     Embolie pulmonaire

ð     Perforation gastrique

ð     Problème du système d’injection : fuite au niveau du boîtier ou de la tubulure

ð     Perte de la tubulure dans l’abdomen

ð     Erosion de bande : migration de l’anneau dans l’estomac (il faut alors immédiatement retirer l’anneau. Il n’est pas recommandé du tout de mettre un 2eme anneau ensuite. Si le patient doit encore perdre du poids, la seule solution réside dans le By-Pass.

Question : Si le patient opéré se contente d’aliments liquides ou mixés, risque t’il également une dilatation de poche ?

Réponse : Cette pratique est presque contre le principe même de la pose d’un anneau. Effectivement, le patient dans ces conditions peut avaler tout ce qu’il veut, mais ne maigrira pas. 

Intervention du Docteur Apfeldorfer :

Encore une fois, le coté psychiatrique est essentiel. Le patient doit être pris en charge avant et APRES l’opération, même après l’amaigrissement. Si les problèmes de comportement alimentaires ne sont pas résolus, le patient va inconsciemment détourner ou contourner la présence de l’anneau.

Question : Quelle est la prise en charge par la CPAM ou la mutuelle de ces interventions ?

Réponse : Tout dépend si vous subissez l’intervention en secteur publique (100% pris en charge en milieu hospitalier) ou en secteur privé (les honoraires sont libres…)

Témoignage : « J’ai subi la pose d’un anneau il y a 6 mois, mais il n’y a eu aucune prise en charge médicale, pas de suivi psychiatrique ou nutritionnel, aucun examen médical ni antérieur ni postérieur à l’opération ».

Autre témoignage : « L’anneau m’a sauvé la vie. Je pesais plus de 250 kgs et j’en pèse aujourd’hui 100. Bien sur, il y a beaucoup d’inconvénients et de risques, mais je suis contente de l’avoir fait »

Intervention du Dr Martin :

Les conséquences peuvent être vraiment dramatiques. Le taux de mortalité est de 1/1000 pour la pose d’anneau et de 1/100 pour le by-pass.

Pour ce dernier, des diarrhées surviennent souvent. D’autre part, une alimentation sucrée est source de malaises  (dumping syndrome)

Le by-pass réclame également un suivi médical à vie, avec des apports en suppléments alimentaires tels que les vitamines, sels minéraux, oligo-éléments. Plusieurs examens devront être effectués chaque année.

Le retrait du by-pass est possible, mais très délicat et surtout très dangereux.

De nombreuses questions attendaient encore des réponses mais les impératifs d’horaires nous ont contraints à nous séparer à regret. Des  points importants ont été débattus mais il sera sans doute nécessaire de refaire une réunion sur des sujets si vastes.

Une véritable demande d’information pour les usagers existe. Nous souhaitons poursuivre cette dynamique pour lutter contre les modes, les idées reçues et surtout certaines demandes magiques irréalistes et dangereuses.

L’équipe santé

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